如何改善急診科設(shè)計(jì)提高醫(yī)院效率

CBRE Healthcare的Curtis Skolnick寫道，高效的ED操作可縮短等待時(shí)間，加快診斷和護(hù)理計(jì)劃，最大限度地利用高成本的人力和物力資源，以及整體更好的患者體驗(yàn)和患者滿意度評(píng)分。提高急診部(ED)的吞吐量和物理環(huán)境是許多醫(yī)院管理人員和設(shè)施管理人員的首要任務(wù)。ED(在醫(yī)院校園或獨(dú)立)通常是進(jìn)入護(hù)理系統(tǒng)的初始接入點(diǎn)，入院的開始，以及患者護(hù)理的重要接觸點(diǎn)。在過去幾年的許多總體規(guī)劃研究中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)已將改進(jìn)其ED作為首要任務(wù)。

你有多少次聽過“形式跟隨功能”?不幸的是，許多提供商的格言都被翻了下來，糟糕的功能會(huì)導(dǎo)致形式不佳。這可能導(dǎo)致：

等待時(shí)間更長(zhǎng)

延長(zhǎng)護(hù)理流程

患者離開ED而未被看到或反對(duì)醫(yī)療建議

房間利用率低

消費(fèi)者和提供者之間普遍不滿意

有效的吞吐量對(duì)于盡可能快地將患者送到他們想要的目的地(例如家庭或住院病床)是至關(guān)重要的。“門到處置”時(shí)間是急性護(hù)理環(huán)境中最嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)之一。

高效的操作可縮短等待時(shí)間，加快診斷和護(hù)理計(jì)劃，最大限度地利用高成本的人力和物力資源，以及整體更好的患者體驗(yàn)和患者滿意度評(píng)分。許多社區(qū)成員通過等待時(shí)間來評(píng)估他們的ED體驗(yàn)。您是否還記得促進(jìn)當(dāng)?shù)谽D當(dāng)前等待時(shí)間的廣告牌?消費(fèi)者根據(jù)公布的等待時(shí)間決定去ED，這似乎很奇怪。畢竟，如果是真正的緊急情況，那么他們應(yīng)該迅速到達(dá)最近的ED。然而，消費(fèi)者將ED用于各種非生命危險(xiǎn)，非緊急的原因，并想知道他們是否可以快速看到。一旦他們被錄取，通過該過程的快速診斷，有效治療和有效進(jìn)展不僅是必需的，而且是預(yù)期的。

問題和解決方案

多年來，我們與許多客戶合作，尋求改善他們的ED。當(dāng)討論有關(guān)需要解決的問題和建議改進(jìn)的問題時(shí)，出現(xiàn)了一些共同的主題。這些問題既可以是操作性的，也可以是物理的，可以直接鏈接。例子包括：

解決因容量增加導(dǎo)致的容量問題

門到門和門到配置時(shí)間的改進(jìn)

處理低敏銳度(緊急護(hù)理/非緊急)患者的策略

增加行為健康患者

改進(jìn)分類功能

提高人員配備比率

管理“觀察/臨床決策”患者

解決缺乏隱私問題

解決房間大小

改善支持空間和ED的“盲點(diǎn)”

那么，為解決這些問題正在做些什么呢?在操作上，采用“精益過程”方法來解決吞吐量是一種策略，可以幫助您解決患者流量不足的根本原因。大多數(shù)組織都認(rèn)為增加治療室將是治療能力問題的方法。雖然在某些情況下可能是這種情況，但它通常不能解決所有問題，而是解決了更大問題的癥狀。許多容量問題可以通過“無構(gòu)建”解決方案來填補(bǔ)。通過提問，分析數(shù)據(jù)和簡(jiǎn)化所有流程來開始討論。

要快速評(píng)估ED的執(zhí)行情況，請(qǐng)將每個(gè)房間每年的訪問量作為吞吐量指標(biāo)進(jìn)行檢查。典型的范圍是每間客房每年1,300至2,000次訪問。每個(gè)房間每年約1,500次訪問的中點(diǎn)是常規(guī)使用的平均吞吐量計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)。在這個(gè)范圍的高端運(yùn)行通常是不可持續(xù)的，每年每個(gè)房間的訪問量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過2,000次，并且可能需要物理擴(kuò)展或轉(zhuǎn)移量。在該范圍的低端操作允許增加體積或使用空間用于其他功能。有些設(shè)施在此范圍內(nèi)運(yùn)行，但仍然存在過度擁擠或經(jīng)常使用“走廊床”的問題。如果是這種情況，則患者流經(jīng)ED需要仔細(xì)檢查。

調(diào)查的其他指標(biāo)和平均基準(zhǔn)包括：

分診時(shí)間(5-8分鐘)

到達(dá)房間(30-40分鐘)

到達(dá)提供者(~1小時(shí))

總體平均訪問時(shí)長(zhǎng)(220 - 240分鐘)

當(dāng)然，這些指標(biāo)可能隨著敏銳度和各種其他因素(例如實(shí)驗(yàn)室和放射學(xué)結(jié)果周轉(zhuǎn)時(shí)間)而變化，并且當(dāng)ED患者入院時(shí)受到下游床可用性的影響。

規(guī)劃與設(shè)計(jì)

在評(píng)估ED的編程和設(shè)計(jì)時(shí)，建議遵循流程設(shè)計(jì)或“精益領(lǐng)導(dǎo)”方法，該方法包含精益計(jì)劃，空間程序員和設(shè)計(jì)師，以與ED專注的多學(xué)科用戶組會(huì)面。精益計(jì)劃者應(yīng)該首先尋求消除患者護(hù)理活動(dòng)流中的“浪費(fèi)”來推動(dòng)這一過程。應(yīng)探索從患者到達(dá)到處置的所有過程的徹底調(diào)查，以簡(jiǎn)化流程并確保價(jià)值流驅(qū)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)工作和空間。

在今天的急診室環(huán)境中，增加容量的一種方法是將護(hù)理位置轉(zhuǎn)移到較低敏銳度，非緊急情況。隨著向基于價(jià)值的報(bào)銷的轉(zhuǎn)變?nèi)栽诶^續(xù)，獲得緊急護(hù)理，初級(jí)保健和延長(zhǎng)護(hù)理選擇將繼續(xù)成為管理擁擠的急診部門的寶貴策略。如果提供者可以重定向低敏銳度患者并更好地管理他們的整體護(hù)理，那么降低整體ED就診的潛力將浮出水面。這將有機(jī)會(huì)簡(jiǎn)化為適合ED的高年級(jí)患者提供護(hù)理。

一旦價(jià)值流得到完善，人員配置和適當(dāng)設(shè)計(jì)ED成為確保患者得到有效照顧的優(yōu)先事項(xiàng)。ED設(shè)計(jì)趨向于最大化標(biāo)準(zhǔn)工作的空間，包括“萬能護(hù)理”室。除了最高的急性創(chuàng)傷/復(fù)蘇室外，這一趨勢(shì)與ED的大多數(shù)房間有關(guān)。它們的大小適合各種患者。典型的房間面積從140到160平方英尺不等，都是私人的。大多數(shù)組織正在設(shè)計(jì)房間，其中包括全玻璃前墻和“分離”門，以最大限度地提高隱私，允許安靜的患者護(hù)理，以及在代碼情況下被打破的能力。為了節(jié)省資金成本，一些組織正在實(shí)施具有三(3)個(gè)墻壁和前墻幕布的私人房間。這可以平衡隱私，可訪問性和成本;但有點(diǎn)妥協(xié)隱私。

圍繞最佳流量設(shè)計(jì)核心ED需要從團(tuán)隊(duì)和支持核心直接可視化患者治療室。在這些支撐芯中最小化諸如樓梯間和機(jī)械立管的硬壁元件將最大化直接觀察患者房間而沒有盲點(diǎn)的能力。想象一下理想的ICU布局，就是您希望ED員工能夠查看患者的方式。然而，ED通常大于平均12床ICU(或12床ICU區(qū))。每年訪問50,000次的ED可能有大約32個(gè)病房護(hù)理室，對(duì)于一組人力資源來說太大了。因此，將ED分解為鏈接和連續(xù)“pods”將確保最佳地使用資源。在這種環(huán)境下

這種安排中的每個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)至少包括：

1提供者(醫(yī)生或醫(yī)生擴(kuò)展器)

2個(gè)RN

1技術(shù)

2-3名額外人員(文員，藥劑師，工作區(qū)等)

支持元素可以在2個(gè)或3個(gè)pod之間共享，其中包括：

家庭咨詢室

藥物治療室/區(qū)域

營養(yǎng)面積

清潔供應(yīng)和污染的雜物間

護(hù)理點(diǎn)測(cè)試凹室

氣動(dòng)管

設(shè)備和亞麻壁龕/存儲(chǔ)

碰撞車

病人廁所

部門對(duì)整個(gè)ED的支持包括：

去污區(qū)

Hazmat存儲(chǔ)

救護(hù)車進(jìn)入/患者進(jìn)氣區(qū)

EMS支持

成像

員工支持(休息區(qū)，儲(chǔ)物柜，休息室，廁所/淋浴)

行政辦公室和會(huì)議區(qū)

公共和入口(等待，登記，安全，分診，自動(dòng)售貨)

正在實(shí)施的其他運(yùn)營和設(shè)施改進(jìn)包括：

分類治療：如果不能重新定向到不太急性的環(huán)境，對(duì)于不太急性的患者，ED的分診區(qū)域可以作為ED的一個(gè)軌道。這些穩(wěn)定的患者(緊急嚴(yán)重程度指數(shù)/ ESI水平4或5)需要最少的診斷和實(shí)驗(yàn)室測(cè)試(如果有的話)?；颊呖梢栽谝粋€(gè)直立的床/躺椅上看到，無論是在私人環(huán)境中(首選)，還是在直立的窗簾小室的病房?jī)?nèi)，都不會(huì)再回到更急性的“躺下”ED環(huán)境中。關(guān)鍵是能夠?yàn)檫@個(gè)快速通道類型的區(qū)域配備一個(gè)由醫(yī)生或醫(yī)生擴(kuò)展器領(lǐng)導(dǎo)的專職人員。為確保有效利用資源，需要足夠的數(shù)量，每年至少10,000至15,000次低敏銳度訪問。

直接入室：一旦患者到達(dá)并通過簡(jiǎn)短的分診和快速登記過程，其中僅收集最主要的信息，則將患者引導(dǎo)至適當(dāng)?shù)姆块g。在這個(gè)房間內(nèi)，護(hù)理過程開始，包括完整注冊(cè)。浮動(dòng)注冊(cè)商完成與患者和家庭成員的注冊(cè)過程，根據(jù)需要在移動(dòng)設(shè)備(例如輪子，平板電腦或手持設(shè)備上的工作站)上收集信息。患者的生命體征，評(píng)估，抽血和護(hù)理都在治療室進(jìn)行?；颊唠x開治療室的唯一時(shí)間是他們是否需要去專業(yè)診斷室，如CT掃描儀或放射線/熒光透視(R&F)室。應(yīng)該注意成像模式(CT，R&F，超聲波等)。

行為護(hù)理Pod：全國范圍內(nèi)的急診部都在努力照顧越來越多的患有行為健康狀況的ED患者。很多時(shí)候，這些患者具有主要或次要的行為健康診斷以及醫(yī)學(xué)合并癥。為了以最恰當(dāng)?shù)姆绞綖檫@些患者提供護(hù)理并確?；颊吆蛦T工的安全，許多ED正在ED內(nèi)部實(shí)施不同的行為健康狀況。這些吊艙位于專用區(qū)域，其中房間和支撐元件的設(shè)計(jì)以患者安全為主要考慮因素。這些區(qū)域應(yīng)該是安全的，位于ED的周邊。一些醫(yī)院對(duì)行為健康患者的需求量小但一致，甚至創(chuàng)建了兩用單元，既可作為適合短期住院的急診室和住院行為健康室。

臨床決策股/ CDU：大多數(shù)情況下，在作出入院或出院決定之前，需要進(jìn)行額外的測(cè)試和擴(kuò)展評(píng)估。如果存在臨界質(zhì)量(平均至少8至12名患者)，可以考慮將患者移至與ED相鄰的單獨(dú)CDU。這些CDU，如低敏度快速通道區(qū)域，應(yīng)該由專職護(hù)理人員單獨(dú)配備，可以更加密集地監(jiān)控和評(píng)估患者。這允許標(biāo)準(zhǔn)ED治療室被釋放用于清潔，更換和接受下一個(gè)合適的ED患者。通過建立CDU，保留了一般ED的標(biāo)準(zhǔn)工作和流程，從而最大化患者吞吐量。對(duì)于這一特定患者群體，CDU患者也以標(biāo)準(zhǔn)方式得到照顧，從而允許適當(dāng)和及時(shí)的處置決定。

EMS /運(yùn)輸接收和分流區(qū)：經(jīng)常遇到的一個(gè)瓶頸是ED的患者運(yùn)輸攝入?yún)^(qū)域。很多時(shí)候，EMS患者，如果患者乘坐運(yùn)輸擔(dān)架，最終會(huì)在高交通區(qū)域的ED中間，而他們將患者交給ED人員。這對(duì)于患者，周圍患者，家庭成員和工作人員來說可能是令人痛苦和分散注意力的。因此，建議采用功能性和專用區(qū)域以允許私人攝入EMS患者。與步入式分診區(qū)相鄰或背靠背放置，但遠(yuǎn)離公眾視野，將使該區(qū)域成為ED的控制中心，并且工作人員可以接收步入式救護(hù)車和救護(hù)車到達(dá)的患者。

結(jié)論

從批量轉(zhuǎn)向基于價(jià)值的護(hù)理和報(bào)銷模型需要采用不同的方法來管理患者護(hù)理并最大限度地減少ED就診。通過基于人群健康的方法，衛(wèi)生系統(tǒng)可以減少整體ED患者就診量。管理患者人群的其他策略包括右上方，快速通道區(qū)域;專用的行為健康床;通用和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理吊艙;和臨床決策單位。

為了改善整體流程，請(qǐng)考慮采用精益方法來評(píng)估從到達(dá)到處置的過程以及兩者之間的所有步驟?？紤]在整個(gè)患者護(hù)理過程中減少浪費(fèi)的方法，然后標(biāo)準(zhǔn)化流程和空間以適應(yīng)最佳價(jià)值流。接下來，以精心和標(biāo)準(zhǔn)的方式設(shè)計(jì)空間，以最好地適應(yīng)理想的流程?？紤]在ED的一個(gè)區(qū)域中將這些改進(jìn)作為生活操作和物理模型進(jìn)行試驗(yàn)，然后在整個(gè)ED實(shí)施之前進(jìn)行調(diào)整。

最后，通過患者的眼睛和耳朵可視化和聽取ED環(huán)境。在護(hù)理期間，患者和家庭的壓力水平也很高(在高峰時(shí)期，您的員工也是如此)。通過在安靜，康復(fù)的環(huán)境中確保隱私和尊嚴(yán)，您一定會(huì)使體驗(yàn)盡可能愉快，改善整體患者護(hù)理結(jié)果，確保高滿意度分?jǐn)?shù)，并改善整體患者體驗(yàn)。

關(guān)于作者：CBRE Healthcare董事總經(jīng)理Curtis Skolnick擁有超過24年的醫(yī)療保健戰(zhàn)略和設(shè)施規(guī)劃經(jīng)驗(yàn)，并領(lǐng)導(dǎo)CBRE Healthcare的咨詢解決方案團(tuán)隊(duì)。他的專長(zhǎng)在于戰(zhàn)略主設(shè)施規(guī)劃(SMFP)，項(xiàng)目啟動(dòng)，發(fā)布缺口分析，市場(chǎng)建模，系統(tǒng)和新業(yè)務(wù)開發(fā)，戰(zhàn)略規(guī)劃，能力分析，CON準(zhǔn)備，運(yùn)營和空間規(guī)劃以及政府和法規(guī)事務(wù)規(guī)劃。除了作為熟練的輔導(dǎo)員和顧問之外，Skolnick的提供商經(jīng)驗(yàn)使他對(duì)客戶問題和需求有了獨(dú)特的理解。在CBRE Healthcare的職位上，他利用自己的計(jì)劃背景以及分析，組織和促進(jìn)技能，為CBRE的醫(yī)療保健客戶提供戰(zhàn)略重點(diǎn)和方向。