需要采用更全面的方法來(lái)簡(jiǎn)化健康保險(xiǎn)索賠

上個(gè)月，我參加了一家由健康保險(xiǎn)公司組織的會(huì)議。在小組討論期間，一位大型經(jīng)紀(jì)人的創(chuàng)始人分享了他在美國(guó)提出健康保險(xiǎn)索賠的個(gè)人經(jīng)歷。

他說(shuō)，當(dāng)醫(yī)生給出綠色信號(hào)以便出院時(shí)，他的家人可以自由地去。

“我沒有等待TPA服務(wù)臺(tái)發(fā)送出院摘要，保險(xiǎn)公司提出問(wèn)題，醫(yī)院回答問(wèn)題，最后討價(jià)還價(jià)。我可以拿起行李離開，”他說(shuō)。

相比之下，印度醫(yī)院的出院很困難?；颊咝枰却?到6個(gè)小時(shí)才能獲得批準(zhǔn)。有時(shí)，患者會(huì)放棄，支付醫(yī)院費(fèi)用，之后只能通過(guò)長(zhǎng)期的索賠報(bào)銷流程。

該小組審議了一些有趣和一些有爭(zhēng)議的問(wèn)題。但所有人都有一個(gè)共同的觀點(diǎn)。我們的目的是作為投保人，護(hù)理人員，醫(yī)院和護(hù)理人員之間的橋梁。

在小組討論之后，我與許多高管進(jìn)行了交談，他們?cè)u(píng)估了行業(yè)如何成為保險(xiǎn)公司和患者之間的“橋梁”。

有兩個(gè)營(yíng)地。

該任職者認(rèn)為，印度市場(chǎng)都有其獨(dú)特的挑戰(zhàn)，這是一廂情愿的向往國(guó)際服務(wù)質(zhì)量。在他們看來(lái)，無(wú)現(xiàn)金索賠本身就是一個(gè)突破。保險(xiǎn)公司可以從醫(yī)院獲得折扣優(yōu)惠，節(jié)省成本?；颊卟恍枰愿顿M(fèi)用。并且，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院獲得了忠實(shí)的患者基礎(chǔ)。雙贏?，F(xiàn)任者認(rèn)為，如果只有政府可以提供更多的支持，健康保險(xiǎn)的滲透率會(huì)增加。

在挑戰(zhàn)者，感覺又不一樣。他們表示，印度的保險(xiǎn)滲透率僅為44%，而美國(guó)為99%。目前的大部分市場(chǎng)都是政府資助或授權(quán)的。自愿性私人醫(yī)療保險(xiǎn)的比例很低。在過(guò)去十年中，無(wú)現(xiàn)金流程的改進(jìn)有限。醫(yī)院的TPA服務(wù)臺(tái)與保險(xiǎn)公司之間的溝通是緩慢而順序的。有許多關(guān)于過(guò)度收費(fèi)的投?；颊叩妮W事。報(bào)銷索賠占整體索賠的一半，會(huì)帶來(lái)更糟糕的體驗(yàn)。拒絕，延遲和扣減很常見。對(duì)患者的不信任導(dǎo)致保險(xiǎn)公司增加了檢查和平衡。這使真正的索賠人感到沮喪。挑戰(zhàn)者認(rèn)為積極的索賠經(jīng)驗(yàn)將在運(yùn)動(dòng)中建立良性循環(huán)并推動(dòng)保險(xiǎn)滲透。

好消息是，一些保險(xiǎn)公司和服務(wù)提供商屬于挑戰(zhàn)者陣營(yíng)。業(yè)內(nèi)正在討論的幾個(gè)想法可以顯著改善患者的體驗(yàn)。

健康保險(xiǎn)的固定福利產(chǎn)品設(shè)計(jì)可以解決索賠的幾個(gè)摩擦區(qū)域。在固定福利產(chǎn)品中，保險(xiǎn)事件的發(fā)生，例如住院或診斷特定疾病，本身就是應(yīng)付的索賠。金額是預(yù)先固定的。因此，扣除不存在歧義。結(jié)算可以立即發(fā)生。醫(yī)院現(xiàn)金是目前可用的一種固定福利產(chǎn)品。然而，它的缺點(diǎn)是現(xiàn)金支付很低。目前大多數(shù)產(chǎn)品的每天住院費(fèi)用為2,000至4,000盧比。這不足以支付地鐵的醫(yī)療費(fèi)用。每天至少需要10,000盧比才能支付直接醫(yī)療費(fèi)用和雜費(fèi)。

現(xiàn)有產(chǎn)品的索賠流程可以數(shù)字化。小的闌尾手術(shù)費(fèi)用約為20,000盧比，而心臟手術(shù)的費(fèi)用則高出10倍。對(duì)于大多數(shù)保險(xiǎn)公司而言，兩種索賠的報(bào)銷或無(wú)現(xiàn)金流程都是相同的。為了使這個(gè)過(guò)程更容易，特別是對(duì)于小額索賠，應(yīng)該進(jìn)行自動(dòng)裁決。保單持有人可以標(biāo)記原始索賠文件并進(jìn)行掃描。保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)掃描的副本處理索賠。這節(jié)省了患者的時(shí)間，精力和金錢。調(diào)查可以在隨機(jī)和結(jié)算后進(jìn)行。提出索賠的人更了解保險(xiǎn)的價(jià)值。

每年有超過(guò)一千萬(wàn)的健康索賠，這本身就是建立健康保險(xiǎn)信心的機(jī)會(huì)。取消政策和喪失連續(xù)性利益的風(fēng)險(xiǎn)是提交欺詐性小額債權(quán)的實(shí)質(zhì)性威懾。一些保險(xiǎn)公司已經(jīng)朝著這個(gè)方向推出了受控制的舉措。

最后，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間必須進(jìn)行更深層次的整合?；颊邞?yīng)該能夠在治療后立即離開醫(yī)院。醫(yī)院和保險(xiǎn)公司之間的安置應(yīng)該在沒有患者人質(zhì)的情況下進(jìn)行。這可以通過(guò)專用于有限數(shù)量的醫(yī)院的物理和虛擬禮賓服務(wù)的組合來(lái)完成。這些線路上的一名飛行員正在建立一個(gè)封閉的醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)。

除了對(duì)患者的身體不適之外，健康問(wèn)題還會(huì)給患者及其家人帶來(lái)精神創(chuàng)傷。在醫(yī)院，被疾病包圍，是令人不快的。保險(xiǎn)人必須同情患者的需求并努力簡(jiǎn)化理賠?？焖俳夤秃吞崆爸Ц秾⒂兄诰徑馔侗Ｈ说膲毫Α１ｋU(xiǎn)意味著提供這種安心。